Category 醫學

產褥熱，泛指孕婦分娩時因病菌感染而高燒不退，甚至死亡的疾病。產婦發燒的病例自古即有，本是零星的個案，但到了十八世紀，隨著都市化而紛紛設立醫院後，越來越多孕婦赴醫院分娩，產褥熱的病例也快速增加，成為產婦死亡的主要原因。 當時在醫院分娩的死亡率高達兩成，醫療人員又還不知道有細菌這種東西，因此對於造成產褥熱的原因毫無頭緒，也不知如何預防或加以改善。孕婦赴醫院迎接新生命的同時，只能聽天由命，賭上自己的性命。這個無解的困境一直要到十九世紀中期，才被一位來自匈牙利的醫生塞默維斯（Ignaz Semmelweis）打破，讓無數產婦脫離產褥熱的死亡陰影。 死亡率差異 塞默維斯於1818年7月1日出生在匈牙利王國的布達（Buda），父母都是德國裔。他到維也納大學原本讀法律系，發現興趣不合，才改念醫學院。1844年畢業後本想當內科醫生卻未能如願，才轉到產科。兩年後，他到維也納綜合醫院就任，很快注意到一個奇怪的現象。 維也納綜合醫院的產科有兩個診所，但產婦在第一產科診所因產褥熱死亡的比例卻總是比第二產科診所高，而且高非常多。塞默維斯調閱1841 – 1846這六年的記錄，以年平均而言，第一診所的產褥熱死亡率從6.9%～15.8%不等，而第二診所的孕婦死亡率卻只有2%～7.6%。若以單月來看，第一診所最高還曾到31.4%，塞默維斯決定展開調查。 他比較了各種可能因素，包括兩邊的空氣、擁擠程度、接生方法、……等等，甚至連有無宗教信仰都納入考慮，但都沒發現有何不同。就在塞默維斯百思不解之際，1847年發生一件意外讓他靈光一閃。 屍體毒素 維也納綜合醫院也是教學醫院，有一天他的好友法醫學教授科萊奇卡（Jakob Kolletschka）在進行屍體解剖的教學時，不小心被學生的解剖刀劃傷，沒幾天即過世。驗屍發現其遺體的病理狀況與因產褥熱而死的產婦相似，塞默維斯因此聯想到產褥熱會不會是屍體的毒素所造成？ 由於醫科學生會到第一診所觀摩實習，但第二診所始終只有助產士，那麼很可能是學生解剖完屍體後，直接過來第一診所檢查孕婦，而把屍體的毒素帶給孕婦，而第二診所的助產士並不會接觸屍體，所以兩個診所的死亡率才會相差這麼多。 為了驗證自己的猜測，塞默維斯規定上完解剖課的學生，在檢查孕婦或進到產房之前，一定要用含氯的漂白水洗手。結果實施後的第二個月，死亡率就從1847年4月的18.3%，降到6月的2.2%，之後也都一直在2%以下，證實屍體的毒素會造成產褥熱。 反噬 塞默維斯實施洗手的成效得到醫學雜誌的報導，他的學生也寫了幾篇論文投稿，他原以為其他醫療機構將會群起效尤，不料卻沒有引起什麼迴響。一則是這不符合當時所認為的：疾病都是因為體內的四種體液失衡所致，再則，洗手也並沒有完全消弭產褥熱。但或許更主要的原因在於，一旦接受塞默維斯的理論，等於承認是之前病逝的產婦是死於醫生的雙手。 1848年，匈牙利革命運動蔓延到維也納，塞默維斯的出生背景使得他被懷疑支持革命，因此他在維也納綜合醫院任期於1849年3月到期後，即未獲續聘。他向其它醫療機構與大學叩門，也都沒有回音，隔年只好黯然返回匈牙利。 塞默維斯於1851年接任佩斯（Pest）一家小醫院的主任，他再度實施洗手的規定，結果直到1855年這五年期間接生的933個產婦中，只有8人死於產褥熱，不到1%。即使如此，醫界仍對他的呼籲視若無睹，塞默維斯終於忍無可忍，他在1861年出版的《產褥熱的的病因、概念和預防》中，除了詳細列舉統計數據做為佐證，還炮火猛烈地批判多位醫界大老，結果只是引來更多對他個人的反擊與嘲笑。 殞落 塞默維斯變得越來越偏激，公開指責批評他的醫生都是殺人兇手、不學無術。他自己也開始酗酒、召妓，不知是否因為感染梅毒，行為越來越失控。1865年7月底，他被送進維也納的一家精神病院，以緊身衣綑綁，關在緊閉室內。8月13日，塞默維因感染引起的敗血症死亡，享年47歲。驗屍發現他的身上與內臟有多處傷害，肯定在院內曾遭到虐待毒打。 兩天後他葬於維也納，參加葬禮的只有寥寥數人；就連他家鄉的匈牙利醫師協會也完全未提及他的死訊。可憐的塞默維斯，貢獻重如泰山，卻死得輕如鴻毛，與他的學說一樣沒有人在乎。。 其實在他死前幾年，巴斯德（Louis Pasteur）已經證明微生物的存在，並發明巴斯德消毒法；而受巴斯德啟發的英國醫師李斯特（Joseph Lister），則恰好從塞默維斯過世那個月開始，用石碳酸溶液消毒開刀器材，大幅降低手術的死亡率。無奈塞默維斯英年早逝，來不及見到他大聲疾呼的洗手的政策，終於自1880年代開始廣為醫療院所採用。 參考資料：

1984年6月12日，年輕的澳洲醫師馬歇爾（Barry J. Marshall）凝視著手中的試管，試管裝著約莫50毫升的混濁肉汁，裏頭有他和華倫醫師（J. Robin Warren）好不容易培養成功的幽門螺旋桿菌。沒有人知道這種細菌對人體會有甚麼影響，他打算「以身試菌」，看看喝下這些細菌後，會不會罹患胃潰瘍。馬歇爾吐了一口氣，將試管拿到嘴前，仰頭一飲而盡，暗自祈禱不會因此賠上一生的健康。 馬歇爾於1951年9月30日出生，8歲隨家人搬到伯斯（Perth），在這裡取得醫學學士學位，並於1977年進入皇家珀斯醫院（Royal Perth Hospital）工作，1981年他加入腸胃科，認識了病理學家華倫醫師。 華倫告訴他從兩年前開始在一些胃潰瘍病患的檢體中，發現「疑似細菌的東西」，或許值得進一步研究是否與胃潰瘍有關。當時普遍認為胃潰瘍純粹是壓力過大，或是抽菸、辛辣之類的刺激性食物等導致胃酸分泌過多，而侵蝕胃壁所造成，與病菌無關。何況細菌怎可能在胃酸這種強酸的環境中生存？ 其實除了華倫，其他醫生也曾在胃潰瘍病患的胃中發現幽門螺旋桿菌，但都認為細菌只是經過胃，並不是在胃中定殖，畢竟實際進行培養也都無法成功。不過馬歇爾和華倫抱著姑且一試的心理，竟於1981年10月用抗生素治好一位胃潰瘍病患，讓他們信心大增，著手進行研究。 他們於1982年開始將檢體送交實驗室培養，前30個都培養不出幽門螺旋桿菌，使得院裏的資深醫生忍不住勸馬歇爾別再瞎搞，去做正經的研究。不過馬歇爾的堅持終究換來幸運女神的眷顧。復活節假期結束後，馬歇爾回到醫院，竟收到實驗室通知第31個檢體培養出幽門螺旋桿菌。 原來實驗室的標準作法是經過48小時都沒長出東西，就會把培養皿丟棄。這次遇到復活節四天連假，來不及丟棄培養皿，才有機會讓生長速度比較慢的幽門螺旋桿菌長出來。隔年他們向澳洲胃腸病學會提交報告，卻被審查者認為落在當年論文排名的後10%，予以退回。 雖然華倫和馬歇爾隨後於1983年6月在《柳葉刀》發表實驗結果，卻仍備受醫學界質疑，認為他們只不過證實幽門螺旋桿菌的存在，但並未證明這種菌與胃潰瘍之間有因果關係。於是馬歇爾於1984年用小豬進行實驗，然而不知道為什麼，這些注射幽門螺旋桿菌的小豬就是不會得胃潰瘍。馬歇爾才決定孤注一擲，拿自己做實驗。 馬歇爾在飲用充滿幽門螺旋桿菌的肉汁之前，先用內視鏡確定自己沒有胃潰瘍，並且特意先吃抑制胃酸的藥，以增加幽門螺旋桿菌的存活機會。結果三天之後，他就有消化不良的感覺，再過了兩天，他的媽媽與太太都說他口臭。此時他還不確定是否與胃潰瘍有關，但兩天之後，他開始嘔吐，於是用內視鏡檢查胃部，果然看見胃潰瘍的病灶；採檢後也的確發現幽門螺旋桿菌。第十四天他開始服用抗生素，不久後胃潰瘍即痊癒，讓他的主張更加有說服力。 隔年馬歇爾發表自體實驗的論文，引發其它醫療機構也進行實驗，最後醫界終於接受胃潰瘍和幽門螺旋桿菌有關，用抗生素治療消化性潰瘍也成為標準療法，使得相關病例減少了50%以上。2005年的諾貝爾生理或醫學獎便頒給馬歇爾與華倫，以表彰他們「發現幽門螺旋桿菌及其在胃炎與消化性潰瘍中的角色」。 馬歇爾後來接受訪問，回顧自己這段經驗時表示： 「年輕的研究學者或學生有一大優勢，就是『不懂』，像一張白紙，可以很開放地去接受新的東西。……有位歷史學家曾說：『學習的障礙不是無知，而是對知識的成見。』知識的成見就像國王的新衣，大家以為懂了，其實不懂。你自認對東西不懂，是個優勢，因為你可以吸收各種新想法、新知識；但如果你懂的是錯的東西，是知識的成見，就沒辦法接受新知識。」 誠哉斯言！ 參考資料：

全球慢性腎臟病患者逐年增加，台灣也是，嚴重到需要接受血液透析（也就是俗稱的「洗腎」）的患者在2011年約有7.1萬人，經過十年已經增加到9.6萬人。以往這類患者等於就被宣判死刑，直到二次大戰後，荷蘭醫師考爾夫（Willem J. Kolff）發明出血液透析裝置，才帶來一線曙光。 考爾夫於1911年2月14日出生在荷蘭的萊頓 (Leiden)，父親是一所肺結核療養院的院長。考爾夫原先的志願是要當動物園園長，壓根兒不想當醫生，因為他覺得自己無法承受看著病人死去。不過父親的一言一行逐漸在他心中累積成為典範，他終於決定也要當位懸壺濟世的醫生。他自小就有閱讀障礙，但他努力克服，如願考上萊頓大學的醫學院。 1938年考爾夫自醫學院畢業後，到格羅寧根大學（University of Groningen）附設醫院擔任住院醫生。院裡一名腎衰竭的年輕人逐漸惡化，但醫院上下卻都束手無策。考爾夫眼看著這位病患22歲就失去生命，內心大受衝擊，開始思考是否可能發明一種仿腎臟功能的裝置，將血液中的廢物與毒素排出。他最後看中的是看似毫無關聯的玻璃紙。 用纖維素製成的玻璃紙於1912年問世後，經過不斷改良，到了1930年代已經普遍用於各種食品、包括肉類的包裝。這是因為玻璃紙是種半滲透膜，對空氣、油脂、水和細菌的滲透性較低，可以延長生鮮效期，又能展示食品的實際樣貌。考爾夫想的便是利用大小不同的分子有不同的滲透性。他將含有尿素的溶液裝在玻璃紙內，密封好後在清水中來回晃動，半小時後，溶液中即測不出尿素，確認尿素有高滲透性。 然而考爾夫才剛完成初步實驗，第二次世界大戰隨即爆發。納粹以閃電戰術很快於1940年打到荷蘭，考爾夫全力投入醫療傷患的工作，還成立了歐陸第一個血庫。不幸，荷蘭很快就抵擋不住德軍攻勢，眼見醫院即將被納粹接管，院長夫婦雙雙自殺身亡，考爾夫也不願為敵人效力，於是搬到較偏遠的小鎮坎彭 (Kampen) 行醫，一方面繼續研發血液透析的裝置。 1943年考爾夫做出第一個原型機。他用玻璃紙做成長長的管子，一圈又一圈地纏繞在木製的滾筒上，再橫置於洗衣盆內，然後用馬達帶動滾筒緩慢轉動。腎臟病病患的血液流經管子，其中的尿素等新陳代謝後的廢棄物便穿透玻璃紙，進到洗衣盆內的水，管子末端的血液就變乾淨了，再輸回病患體內。 考爾夫用這台機器陸續治療病危的腎臟病患者，果然讓他們從昏迷中清醒過來，雖然這十五位病患都只多活了幾天，但考爾夫仍充滿信心繼續實驗。1945年9月11日，一位因嚴重尿毒症陷入昏迷的67歲老婦人被送進醫院，周遭的人都說她是納粹的走狗不值得救，但考爾夫堅持救人是醫生的天職。經過11個小時的洗腎，老婦人終於撿回一命，並且多活了七年，成為第一個血液透析的成功案例。 二次大戰結束後，考爾夫不但沒有為自己的發明申請專利，還免費分送了三台血液透析機給英、美、加三國的研究人員。他於1950年移民美國，除了繼續改進血液透析機，另外還研發人工心肺、人工心臟，因而有「人工器官之父」的美譽。 考爾夫一生獲獎無數，包括2002年獲頒臨床醫學界僅次於諾貝爾生理學或醫學獎的「拉斯克-狄貝基臨床醫學研究獎」(Lasker-DeBakey Clinical Medical Research Award)，以表彰他「對於腎臟血液透析的研發，將原本致命的腎衰竭變成可醫治的疾病，延長了數百萬病患的無價生命。」時至今日，受惠的病患應已超過千萬，這都要歸功於考爾夫的先驅研究與無私精神。 參考資料：